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| Estrógenos vs. SERMS: Como eles diferem? Em janeiro, o cloridrato de raloxifeno (Evista®), o primeiro SERM (Modulador Seletivo do Receptor de Estrógeno) foi aprovado pelo FDA para uso clínico na prevenção de osteoporose em mulheres pós menopausa. Outro SERM, o tamoxifen, esteve disponível desde 1978, para o tratamento de câncer de mama. Ambas combinações são agentes sintéticos projetados para estimular certos receptores de estrógeno (agonista) enquanto bloqueiam o efeito de estrógeno a outros receptores no corpo (o antagonista). Durante os últimos meses muitos pacientes estiveram confusos sobre os benefícios potenciais atribuídos a esta nova classe de drogas. É importante revisar o que é atualmente conhecido sobre estrógenos vs. SERMS para tomar uma decisão informada sobre o seu uso na pós-menopausa. Atualmente há vários tipos e formas de estrógeno disponível para uso clínico. “Estrógeno” não é uma única droga mas um termo descreve combinações múltiplas, inclusive estrógenos sintetizados, estrona, estradiol, e estrógenos de eqüino conjugado. Estradiol é a forma que é provável trabalhar na célula alvo. É o estrógeno que naturalmente o ovário produz. Seus níveis declinam durante menopausa. Estrógeno causa a formação de tecido de endometrial no útero e pode conduzir a câncer endometrial (uterino). Quando a mulher em pós-menopausa tem útero, a adição de progesterona para terapia de substituição de estrógeno reduz formação de tecido de endometrial e, assim, reduz o risco de câncer endometrial. Estrógenos de eqüino conjugado (Premarin®) em uso durante mais de 55 anos e foi o tipo principal de estrógeno usado em muitas tentativas clínicas. Não há muitos dados que comparem estrógenos diferente, mas as doses e tipos de estrógenos aprovados pelo FDA para terapia de substituição de hormônio (TRH) projetam riscos e benefícios semelhantes. Foram aprovados estrógenos para o alívio de sintomas em menopausa como fogachos e secura vaginal. Eles também foram aprovados para a prevenção e tratamento de osteoporose. Foi demonstrada capacidade de manter e construir massa óssea como também reduzir fraturas de quadril. Estudos mostraram que o estrógeno reduz a morbidez e mortalidade de doença coronária, a causa principal de morte entre mulheres pós-menopausa. Estrógeno reduz colesterol total e colesterol LDL, e eleva o colesterol HDL. Porém, este efeito de positivo em lípides corresponde a menos que metade do benefício observados nas medidas gerais de prevenção de doença cardíaca. Também parece que estrógeno reduz ataque cardíaco através de outros mecanismos inclusive " antioxidação”, aumento de fluxo de sangue coronário, e redução em tamanho das placas. Também há evidência preliminar que sugestiona uma reduzida incidência de câncer de cólon, doença degenerativa articular, e a doença de Alzheimer em mulheres em TRH. Foi demonstrado que o estrógeno melhora função cognitiva e pode aumentar fluxo de sangue cerebral. Apesar das vantagens potenciais da TRH, menos que 20% de mulheres elegíveis estão fazendo TRH. As objeções para estrógeno são os efeitos colaterais e risco de câncer. Efeitos colaterais potenciais de reposição de estrógeno incluem hemorragia anormal, inchação e hipersensibilidade de mama. Medo de câncer de mama e câncer uterino é a outra razão por que as mulheres são relutantes em usar estrógeno. O risco aumentado de câncer uterino é eliminado essencialmente quando estrógeno é feito junto com progesterona. Mas, para muitas mulheres, isto soma-se aos efeitos colaterais previamente notáveis (hemorragia vaginal, inchação e hipersensibilidade de mama). Embora não definitivo, pode haver um aumento pequeno no risco de câncer de mama em uso a longo termo de estrógeno. Isto é particularmente a preocupação em mulheres de alto risco. A maioria dos dados contraditórios sobre risco aumentado vem de estudos epidemiológicos. A Iniciativa de Saúde da Mulher (WHI), o primeiro estudo randomizado em tentativa clínica de terapia de substituição de hormônio que envolve 27,500 mulheres, renderá informação importante no ano 2005. Até lá, cada mulher e o seu clínico têm que equilibrar os prós e contras de terapia a curto prazo vs. longo prazo, ou escolhe uma alternativa para a TRH. O cloridrato de raloxifeno é a mais nova alternativa disponível a TRH. Foi aprovado para a prevenção de osteoporose. Parece estar comparável a estrógeno de meia-força (como Premarin®, 0.3 mg) na prevenção de osteoporose. Como o estrógeno, parece prevenir reabsorção óssea e manter massa óssea. Raloxifeno parece ter um efeito favorável no perfil de lipídios. Reduz colesterol total e LDL. Não tem nenhum efeito em colesterol HDL. Não há bastante dados que considera outros benefícios cardiovasculares neste momento. Infelizmente raloxifeno não tem nenhum dos efeitos benéficos de estrógeno em sintomas vasomotores. Secura vaginal e outros sintomas em menopausa não são melhorados através de raloxifeno. O benefício ao sistema nervoso central do estrógeno não pode ser visto com raloxifeno, entretanto este dado ainda está incompleto. Duas vantagens do raloxifeno são de não causar hipersensibilidade de mama e não estimula o endométrio. Mulheres não têm que fazer progesterona junto com raloxifeno e não há nenhuma hemorragia vaginal associada. São contra-indicados estrógeno e raloxifeno (não deveria ser usado) em mulheres com uma história de coágulos de sangue. Talvez a vantagem mais excitante de raloxifeno é que parece ser um antagonista de estrógeno para tecido da mama. Isto é por que as mulheres não têm nenhuma hipersensibilidade de mama com seu uso. Dados preliminares de um estudo em prevenção e tratamento contínuo de osteoporose em mais de 12,000 mulheres que foi apresentado nesta primavera em um abstrato para a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), havia uma redução maior que 50% de câncer de mama para usuários de raloxifeno vs. placebo, depois de aproximadamente 30 meses de seguimento. Este dados são muito promissores e estão sendo planejados estudos adicionais para avaliar os efeitos de raloxifeno na mama e seu perfil de segurança a longo prazo. Não é indicado atualmente para a prevenção de câncer de mama mas será investigado também para este propósito. Em resumo, este é um tempo muito dinâmico e excitante para mulheres em pós-menopausa. Há muitas escolhas disponíveis para mulheres que requererão uma observação contínua dos sintomas individuais de cada mulher e seus riscos. Não tenha nenhum medo de “ajustar” terapias a cada ano baseados em dados novos que emergem. Fosamax® Aprovado no Canadá Para Osteoporose por Corticosteróide O Departamento de Saúde do Canadá aprovou o Fosamax® (Alendronato de sódio) para o tratamento e a prevenção de osteoporose corticosteróide-induzido em homens e mulheres. Esta indicação nova coincide com a apresentação dos resultados de um estudo de dois anos do efeito de Fosamax® em osteoporose corticosteróide-induzido, à reunião anual da ASBMR. O estudo, co-realizado por investigadores canadenses, confirma que o uso de Fosamax® (5 mg ou 10 mg) significativamente aumentou massa óssea no quadril e espinha e reduziu fraturas vertebrais em pacientes homens e mulheres em terapia de corticosteróide. Corticosteróides, como prednisona, são comumente usados no tratamento de doenças inflamatórias como asma ou artrite reumatóide. Embora efetivo para aliviar inflamação, são conhecidos também por causar osteoporose. Mais de 120.000 canadenses recebem doses diárias de corticosteróides que os pôs a risco de osteoporose em desenvolvimento. De fato, aproximadamente 60.000 canadenses desenvolveram osteoporose por causa de tratamento de corticosteróide. Acredita-se que 30.000 pacientes já sofreram pelo menos uma fratura vertebral. " Enquanto corticosteróides representam um papel importante melhorando a qualidade de vida de pacientes a curto prazo, o impacto a longo prazo na massa óssea sempre foi uma causa de preocupação, " disse Dr. Jacques Brown, Chefe da Divisão de Reumatologia, do Centro Hospitalar Universitário de Québec, e um dos investigadores do estudo. " Com alendronato, sabemos nós agora que nós podemos prevenir perda e até mesmo podemos reconstruir massa óssea em homens e mulheres que desenvolveram ou estiveram a risco de desenvolver osteoporose que se segue a um tratamento de corticosteróide. '' Achados chaves de dois anos de estudos incluem: -2.8 por cento a 3.8 por cento de aumento L2-L4 a partir da baseline -2.2 por cento a 3.9 por cento de aumento do trochanter a partir da baseline -89.8 por cento de redução em fraturas vertebrais. Um total de 208 participantes que usam 7.5 mg pelo menos por dia de corticóides, recebiam 5 mg ou 10 mg como dose diária de alendronato ou um placebo oral. Eles também receberam cálcio e Vitamina D. Pacientes que receberam um placebo em vez de alendronato perderam massa óssea. Os resultados vistos com Fosamax® eram consistentes independente da idade, dose de corticosteróide ou a doença que levou à necessidade do tratamento de corticosteróide primariamente. O uso crônico de corticosteróides eventualmente causa uma modificação do remodelamento do osso e conduz a uma diminuição em formação de osso como também um aumento da reabsorção óssea. A combinação destes dois efeitos pode traduzir a uma taxa anual de perda de osso tão alto quanto 15 por cento. Enquanto as mulheres são geralmente mais suscetíveis a desenvolver osteoporose, osteoporose corticóide-induzido afeta os homens e mulheres igualmente. " Alendronato foi bem tolerado e foi opção eficaz para a prevenção e o tratamento de osteoporose glucocorticóide-induzido, " disse Dr. David Hanley, Chefe da Divisão de Endocrinologia e Metabolismo na Universidade de Calgary “Fosamax representará um papel importante na preservação da massa óssea de pacientes que requerem uma terapia de corticosteróide. “ Fosamax® Adicionado à TRH Contínua Aumentou Massa Óssea Mulheres em pós-menopausa com osteoporose usando a TRH ( terapia de reposição hormonal ) obtiveram maiores aumentos em massa óssea quando Fosamax® foi somado ao tratamento, de acordo com pesquisa apresentada no Congresso Europeu de Osteoporose. " Perguntas sobre a eficácia e segurança de terapia combinada com TRH e Fosamax® estão entre as perguntas mais freqüentes que eu tenho notícias dos médicos e pacientes" disse Robert Lindsay, M.D., Presidente da NOF ( National Osteoporosis Foundation ) " Até agora, nós tivemos que confiar em experiência pessoal sobre a combinação de Fosamax® e TRH para responder estas perguntas ". "Só nos Estados Unidos calculamos nós que aproximadamente cinco milhões de mulheres em pós-menopausa em uso de TRH continuam tendo baixa massa óssea, permanecendo a risco aumentado para fratura que pode resultar em dor, perda de altura, mobilidade diminuída, hospitalização e até morte. A magnitude do problema é imensa" Lindsay disse. " Os resultados deste estudo mostram claramente que para mulheres de pós-menopausa com baixa massa óssea, a adição de Fosamax® à terapia de TRH pode prover uma vantagem ósteo-reconstrutiva para esta população de risco - e, muito importante, a combinação geralmente é bem tolerada ". O estudo mostrou que mulheres que receberam a combinação de Fosamax® e TRH alcançaram aumentos em massa óssea em L2-L4 e trocanter de dois a três por cento maior que esses observaram em mulheres em TRH isoladamente durante 12 meses. Mulheres em terapia de combinação também ganharam mais massa óssea no colo femural, mas a diferença não era estatisticamente significante. Os aumentos em massa óssea, relativo a baseline, era: -L2-L4: 3.6 por cento (terapia de combinação) contra 1.0 por cento (TRH só) -trocanter: 2.7 por cento (terapia de combinação) contra 0.5 por cento (TRH só) -Colo femural: 1.7 por cento (terapia de combinação) contra 0.8 por cento (TRH só). O estudo incluiu 428 mulheres de pós-menopausa em 38 cidades norte-americanas que eram escolhidas para receber a combinação de Fosamax® e TRH (214 pacientes) ou TRH só (214 pacientes) junto com níveis recomendados de cálcio e Vitamina D. Já estavam sendo tratadas as mulheres no estudo com TRH durante pelo menos um ano anterior para o começo do estudo (duração comum de terapia 9.5 anos), em pós-menopausa há pelo menos cinco anos e massa óssea igual ou menor que –2 SD em coluna ou quadril. Todas as mulheres no estudo continuaram tratamento com o seu regime habitual de TRH para a duração do estudo de um ano (estrogenio: estrogenio conjugado, ou estradiol oral/transdérmico equivalente a pelo menos 0.625 mg/dia Premarin®; progestin: dose cíclica ou baixa de acetato de medroxyprogestona contínuo). não havia nenhuma diferença significante em idade média (62 anos), tempo de menopausa (15 anos em média), ou duração de TRH (9.5 anos em média) entre os dois grupos. Geralmente foi tolerada bem a combinação de Fosamax® e TRH no estudo. A taxa efeitos colaterais gastro-intestinais considerada pelo investigador era semelhante para mulheres com a combinação e TRH só. Estes achados são consistentes com outros estudos clínicos onde normalmente associou Fosamax® a queixas gastro-intestinais era moderado e geralmente não requereu descontinuação de terapia. Fosamax® foi estudado em mais de 17,000 mulheres em tentativas clínicas e foi usado por mais de três milhões de mulheres pelo mundo inteiro. Dor abdominal era o efeito colateral freqüentemente informado em tentativas clínicas. Perturbações digestivas como náusea, azia (regurgitação ácida) e irritação de estômago (gastrite) aconteceu com menos freqüência e era semelhante nos grupos que receberam Fosamax® ou placebo. Fosamax, como algumas outras drogas, deveria ser usado com precaução em mulheres com doença de trato GI superior ativa. Pacientes com certas desordens do esôfago, inabilidade para estar ou se sentar vertical durante 30 minutos, baixos níveis de cálcio no sangue, doença de rim severa, e quem está grávida ou amamentando não deveriam usar Fosamax®. |
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